A venti anni esatti dalla sua realizzazione (1992), si profila una nuova vita per il Pronto Soccorso del San Donato, frutto di una vera e propria metamorfosi compiutasi negli ultimi 17 mesi. Porta principale di accesso ai servizi ospedalieri, negli anni il pronto soccorso ha risposto ad un numero sempre crescente di richieste dei cittadini, superando addirittura il numero di settantamila accessi nel 2009, con un vero e proprio rischio collasso. A partire dal 2010, fortunatamente, questo trend si è sensibilmente ridotto, forse a conferma di un buon lavoro che l’azienda sanitaria ha avviato nel territorio. Ma i numeri restano comunque alti e meritano tutta l’attenzione di cui sono oggetto.
L’intervento radicale a cui è stato sottoposto, con un impegno economico che supera i 9 milioni di euro (quasi interamente finanziati dalla Regione), è collegato ad una revisione generale dei servizi del San Donato avviata in questi ultimi anni e che, nel giro di altri 12/24 mesi, porterà alla completa “riscrittura” organizzativa del nosocomio cittadino secondo la nuova concezione di “ospedale per intensità di cure”. Il Pronto soccorso, collegato alla sua area di degenza d’emergenza, che viene inaugurato rappresenta il modello più avanzato oggi esistente nella nostra Regione. Tecnologicamente all’avanguardia, è stato studiato per rispondere in modo differenziato alle esigenze ed ai bisogni, anch’essi diversi, di coloro che vi accedono.
Realizzato dalla “Inso Spa” di Montelupo Fiorentino, già nel corso dei lavori (il cantiere ovviamente non ha mai interrotto l’attività di Pronto Soccorso), ha messo in evidenza le sue potenzialità innovative nell’impatto con gli utenti. Rispetto al passato sono aumentati di quasi mille metri gli spazi, ci sono percorsi differenziati per colori di gravità, sale di attesa separate, tecnologie che intrecciano le esigenze dei cittadini con quelle degli operatori sanitari.
“Il nuovo pronto soccorso – sottolinea il direttore generale Enrico Desideri – è una struttura orientata alla centralità dei pazienti, pensata e progettata con una forte attenzione agli aspetti dell’accoglienza e dell’umanizzazione, oltre che a quelli dell’innovazione organizzativa e tecnologica. Ma allo stesso tempo, la sua realizzazione modifica nel profondo l’assetto strutturale ed organizzativo di tutto l’ospedale. Le innovazioni introdotte con la sua realizzazione vanno ad incidere anche su molti altri importanti settori dell’assistenza, dalla radiologia al blocco operatorio, dalla Terapia Intensiva al Laboratorio Analisi, all’endoscopia, alla sala parto ed alla neonatologia”.

Le criticità di partenza
Erano tante le criticità da cui si è partiti nel 2010. Soprattutto per i codici verdi e bianchi. Tutti ricordano i lunghi tempi di attesa per le visite specialistiche e per la refertazione radiologica. Forte il disagio dovuto al sottodimensionamento della superficie rispetto alle esigenze: triage e locali per il personale infermieristico, area di attesa generale, diagnostica per immagini, postazioni codici rossi e gialli. Insufficienti anche le sale visita e gli ambulatori specialistici. Scarsa differenziazione dei percorsi dei pazienti ed un unico spazio di attesa per pazienti e accompagnatori-parenti. Troppo marcate le distanze con le strutture ospedaliere a più elevato livello di interrelazione (blocco Operatorio, Terapia Intensiva, Laboratorio Analisi, Endoscopia, Radiologia, Sala Parto e Neonatologia, TAC e RMN), con conseguenti tempi lunghi di trasporto dei pazienti ed un carico di lavoro aggiuntivo per il personale. Sul fronte tecnologico, la maggiore sofferenza era rappresentata dalle attrezzature radiologiche.

Il pronto soccorso oggi
L'area dedicata al nuovo pronto soccorso risulta oggi di 3.650 metri quadrati, quasi 1.000 in più rispetto al passato. Una disponibilità di nuovi spazi ottenuta dall’acquisizione dei vecchi locali della rianimazione e di alcuni ambulatori. Senza dimenticare un nuovo ingresso e l’ampliamento esterno della camera calda, dove sostano le ambulanze.
Obiettivo dell'intervento è stato il miglioramento e potenziamento dei servizi di emergenza/urgenza, integrando gli aspetti sanitario, organizzativo, strutturale e tecnologico, nel contesto di un sistema a rete, esteso all'intero territorio della Azienda e dell'Area Vasta Sud-Est.
Fra i risultati attesi dal nuovo assetto spazio-funzionale, frutto di un progetto preliminare sviluppato dall’area tecnica interna, guidata dall'ing. Gilberto Cristofoletti, ci sono una più netta distinzione dei percorsi interni, resi lineari e autonomi gli uni dagli altri (in particolare per i codici rossi) in stretta integrazione con una nuova zona per la radiodiagnostica; il rafforzamento e l'ottimizzazione degli spazi per il trattamento dei pazienti critici, per gli ambulatori specialistici e per le attività del personale, che gravitano attorno a una nuova area triade, oggi posta in posizione centrale, di fronte alla camera calda, in modo tale da separare il percorso dei codici gialli dai restanti; l'ampliamento e la differenziazione delle aree di attesa, fra cui una espressamente riservata ai pazienti pediatrici.

In cantiere scelte condivise fra tecnici e operatori
Per garantire la piena funzionalità del Pronto Soccorso durante la ristrutturazione, i lavori sono stati suddivisi in 4 fasi, nel corso delle quali, oltre alle verifiche tecniche, c’è stato anche un confronto permanente con gli operatori dello stesso pronto soccorso. Un confronto che in più occasioni ha portato alla individuazione di soluzioni pratiche suggerite da chi, giorno dopo giorno, è chiamato a confrontarsi con la loro adeguatezza e funzionalità.
La prima fase operativa si è conclusa nel dicembre 2010 ed ha interessato la ristrutturazione edilizia-impiantistica, l’innovazione tecnologica e degli arredi medicali della Medicina e Chirurgia d'Accettazione e d'Urgenza. Una struttura oggi dotata di camere con servizi igienici per 24 posti letto – 10 di osservazione breve (massimo tempo di ricovero 72 ore), 10 di degenza breve (fino a 4 giorni) e 4 di subintensiva con monitoraggio in continuo – sistemati in ambienti confortevoli caratterizzati da colori caldi, oltre a locali per il personale, studi medici e quant'altro necessario a un reparto di osservazione.
La seconda fase dei lavori è stata completata alla fine di maggio 2011 ed ha messo a disposizione del Pronto soccorso nuove aree per la gestione e il trattamento dei pazienti (codici rossi e gialli), ciascuna con propri accessi e percorsi, con spazi dedicati dotati di attrezzature elettromedicali e arredi di nuova fornitura; una sezione di imaging con tecnologia di ultima generazione (Tac Multiarray 16 slices e 2 apparecchiature radiologiche digitali polifunzionali, una delle quali con detettore wireless); parte degli ambulatori specialistici e degli studi medici previsti dal progetto generale. Questo significa il raddoppio secco della attività radiologica a tutto tondo
La terza e la quarta fase, invece, hanno riguardato il completamento dei restanti ambulatori specialistici e dell'area triage, con le relative zone di attesa pazienti differenziate per livelli di criticità (codici verdi, azzurri, bianchi), tutte dotate di attrezzature e arredi di ultima generazione.
Nella progettazione e scelta dei materiali e delle soluzioni tecnologiche è stata data notevole enfasi alle tematiche di umanizzazione e rispetto della privacy, spesso materialmente impossibili da garantire precedentemente. Ne sono un esempio il percorso diretto e dedicato dalla Camera Calda alle aree di trattamento Codice Rosso, la separazione netta tra le aree di trattamento e di attesa per gli altri codici di urgenza, l’ampliamento delle aree dedicate ai codici gialli e l’allestimento di tutti gli ambiti sanitari con attrezzature Biomedicali di diagnosi e cura di ultima generazione.
Esempi di umanizzazione e di accoglienza per i pazienti e gli accompagnatori arrivano dalla differenziazione delle aree di attesa, l’ubicazione decentrata delle aree per i pazienti pediatrici, la scelta dei colori e delle tipologie degli arredi finalizzate a rendere meno dolorosa e più confortevole la permanenza dei pazienti, con particolare riferimento a quelli pediatrici che potranno attendere la propria visita giocando.

E’ stato un importante volano per l’economia
Con la crisi economica che morde i polpacci, interventi di questa natura fungono anche da volano e sviluppo. Basta pensare che sono state più di sessanta le ditte coinvolte nelle lavorazioni e nelle forniture; centoquaranta il numero complessivo degli operai e dei tecnici impegnati nei lavori per più di 60.000 ore lavorate: 36.000 per le opere edili e le restanti 24.000 per le opere impiantistiche e per il montaggio delle apparecchiature.

Le zone di attesa
Tutta nuova la logica delle aree riservate all’attesa, sia per gli utenti che per gli accompagnatori. Una prima zona di attesa riservata ai codici a bassa priorità (bianchi e azzurri) è situata in prossimità del triage (a destra entrando nel pronto soccorso) e della relativa area di trattamento ed è affiancata da una zona relax appartata. L’area di trattamento di questi due codici è attrezzata per operare con elevato grado di avvicendamento dei pazienti: comprende tre locali per il trattamento e la sala gessi; è dotata di un’area di attesa interna di secondo livello, spazio per il lavoro del personale, depositi e servizi igienici.
Il percorso interno, in prossimità degli ambulatori e soprattutto della radiologia, presenta numerosi spazi per la attesa, per i pazienti (in genere codici verdi) in attesa di essere visitati o di ricevere refertazioni. Particolarmente curati, in questi locali, gli aspetti di confort, dall’arredo, alle luci, ai colori e alle immagini, compresi gli schermi lcd dedicati alle informazioni sulla attività in corso nel pronto soccorso, e all’intrattenimento.
C’è poi un’area più ampia in prossimità del triage (a sinistra entrando al pronto soccorso) riservata interamente agli accompagnatori che, salvo particolari condizioni, non hanno accesso alle aree di trattamento sanitario nelle quali entrano solo i pazienti. Accompagnatori che comunque, sia tramite il personale dell’accoglienza, che con la card che viene loro rilasciati, sanno sempre in che punto del percorso assistenziale è il loro parente. In ultimo, da segnalare l’area di attesa dedicata ai pazienti pediatrici.

Nessuna sovrapposizione nei percorsi
I percorsi dei pazienti sono stati studiati per evitare sovrapposizioni e incroci fra i codici rossi e tutti gli altri pazienti; contenere gli spostamenti dalle aree di trattamento alla diagnostica per immagini e agli ambulatori specialistici; ridurre le distanze percorse da parte del personale; facilitare il controllo della penetrazione degli utenti all’interno della struttura.
I casi codificati come prioritari (rossi) accedono direttamente al locale gestione emergenza attraverso un percorso (circa 30 metri), coperto e dedicato, che si collega alla camera calda. La tempestiva risposta alle situazioni di emergenza-urgenza è assicurata dalla estrema vicinanza dell'area diagnostica (TC, radiologia tradizionale e ecografia) e da un percorso che conduce direttamente nel corridoio del Blocco Operatorio e della Terapia intensiva (a ovest) e agli altri corpi edificati del Presidio (a nord).

Le nuove tecnologie informatiche
Di primaria importanza le innovazioni di carattere informatico adottate, dalla rete wireless dedicata al monitoraggio continuo dei parametri vitali (sempre attivo durante il percorso dal Pronto soccorso alla Rianimazione, alle Sale Operatorie o viceversa), alla rete di comunicazione VoIP, dal sistema entertainment (direttamente al posto letto), al potenziamento dell’infrastruttura server e storage del CED. Il tutto concepito per la massima sicurezza, totale ridondanza ed alta affidabilità. In funzione anche i “pc-table”, collegati al sistema informatico, per aggiornamenti rapidi e consultazioni delle cartelle cliniche. Da segnalare, inoltre, un efficace ed efficiente sistema di posta pneumatica con il laboratorio analisi. Quasi 25.000 provette spedite ogni anno dal Pronto soccorso al laboratorio, e altrettante risposte nel giro di poche decine di minuti. Finora c’era un trasporto “fisico” da parte di un operatore. Adesso provette e risposte viaggiano su un tubo che con la pressione dell’aria invia tutto nell’uno e nell’altro senso, con grande risparmio di tempo e di lavoro.
Tanta tecnologia, quindi, ma sempre con una forte attenzione agli aspetti dell’accoglienza e dell’umanizzazione, come ad esempio la soluzione di informazione continua (attraverso pannelli LCD posti nelle sale di attesa) per gli accompagnatori o parenti dei pazienti. Una innovazione che a partire dal prossimo mese consentirà il tracciamento e la consultazione degli eventi attraverso una “card” usa e getta leggibile da appositi totem. Nella pratica, ai pazienti sarà collocato un braccialetto con un chip che, connesso al sistema, indicherà al parente/accompagnatore “autorizzato” di conoscere a che punto del percorso assistenziale si trova la persona che ha accompagnato. Il tutto, naturalmente, nel più totale rispetto della privacy.

Codice rosa
Il Pronto Soccorso di Arezzo garantisce alle persone vittime di violenza un’assistenza specifica, sanitaria e giudiziaria, grazie all’introduzione dello speciale ‘codice rosa’. Le donne vittime di violenza – ma anche uomini, immigrati, anziani e omosessuali – potranno ricevere le adeguate cure psicologiche e sanitarie e, fatto innovativo, potranno beneficiare di una specializzata task force di forze dell’ordine e polizia giudiziaria in grado di

Il quadro economico della spesa
Per l’esattezza, la spesa complessiva è stata di 9 milioni e 129 mila euro.
Le principali voci in cui si scompone questa cifra sono: 3 milioni e 65 mila euro per le opere edili e gli impianti, 2 milioni e 733 mila euro per le attrezzature, un milione e centomila per le tecnologie informatiche, 230 mila per gli arredi, 125 mila euro per le spese di progettazione e altrettanto per gli oneri sulla sicurezza del cantiere. Una voce molto pensante è l’Iva, quasi tutta al 20%: un milione e trecentomila euro. Il resto sono assicurazioni, accantonamenti per i collaudi ed alcune spese di natura amministrativa.

I numeri del pronto soccorso
C’è da perdere la testa nella messe di numeri che il pronto soccorso produce in ogni settore di intervento. Nel 2011, nonostante i lavori in corso, sono entrati al pronto soccorso di Arezzo 66.274 pazienti. Di questi, 11.046 sono giunti con l’ambulanza (nel nuovo Pronto Soccorso è stata creata una zona che consente, rispetto al passato, di “sbarellare” subito i pazienti che vengono poi assistiti da un infermiere, per far ripartire l’ambulanza e il suo equipaggio).
I codici di accesso rossi sono stati 673, 13.329 i gialli, 41.478 i verdi, 9.067 azzurri e 1.327 quelli bianchi.
Al Pronto soccorso si accede soprattutto per patologie di tipo medico. Infatti, sono ben 44.692 gli accessi dovuti a motivazioni non di origine traumatica. I numeri di questi ultimi (traumi), ci dicono che sono stati assistiti 1.518 cittadini per infortuni sul lavoro, 3.998 per infortuni in ambiente domestico (il più elevato dato di casistica traumatica), 2.339 per incidenti stradali, 528 per aggressioni, 16 per tentato suicidio, 465 per morsi di animali o insetti (80 le morsicature da cane, in genere il proprio), 949 per incidente sportivo, 69 per intossicazione, 771 per infortuni in ambienti scolastici, 10.929 per altri traumi minori.

10.707 gi accessi di bambini, 5479 coloro che hanno avuto necessità di una visita oculistica, 6.022 ortopedica, 1.131 otorino e 1.641 di ginecologica (con una evidenza del 37% di donne straniere).

C’è anche un aspetto amministrativo da evidenziare: quello del ticket che non è dovuto dai pazienti ai quali viene assegnato, in dimissione dal Pronto Soccorso, un codice rosso, giallo o verde.
Sono, invece, soggetti al pagamento del ticket i pazienti la cui dimissione esiti in un codice azzurro o bianco, per i quali siano state rilevate problematiche non urgenti. Nel 2011 sono stati 2.984 gli utenti che lo hanno dovuto pagare. Un numero sicuramente basso se rapportato al totale degli accessi (66.274).

Il pronto soccorso parte integrante dell’ospedale
Non un corpo separato, ma una struttura aperta e integrata strettamente con il territorio da cui provengono i suoi utenti e, soprattutto, con il resto dell’ospedale in tutte le sue articolazioni. A dimostrarlo ci sono in primis le consulenze che i sanitari del Pronto soccorso richiedono agli specialisti (64.647 nel 2011, con la parte del leone che viene fatta dal laboratorio analisi e dalla radiologia, rispettivamente con 24.919 e 26.754 consulenze). Poi, dopo la presa in carico o successivamente ai tempi necessari nell’area di osservazione breve o di degenza, ci sono i ricoveri che derivano dal pronto soccorso: 6.747 quelli fatti nel 2011, poco più del 10% sul totale degli accessi, contro una media toscana attorno al 15%.
Ci sono anche 337 pazienti che dal pronto soccorso di Arezzo sono stati inviati ad altri ospedali della nostra regione (soprattutto i nostri ospedali periferici e quelli di Area vasta) per garantire una appropriata assistenza o per mancanza (succede anche questo), di posti letto nei reparti del San Donato. Il problema dei posti letto liberi, come sanno molti cittadini, non è secondario, e, come vedremo più avanti, non potendo aumentare i posti letto, una soluzione si avvia con la creazione dell’area di Admission/Discharge Room.

Ma in quanti lavorano al Pronto Soccorso?
Con oltre 100 addetti è la struttura con il maggior numero di addetti di tutta la Asl. I medici sono 23, di cui 12 medici della emergenza territoriale, cioè pronti a salire in ambulanza appena il 118 li chiama. 54 gli infermieri, 24 gli Oss (operatori socio sanitari). A questi va aggiunto il personale, sia interno che del servizio civile, dedicato all’attività di accoglienza e assistenza soprattutto per gli accompagnatori. Direttore dell’Unità Operativa, dal 2004, è il dottor Giovanni Iannelli.
Pur rispondendo gerarchicamente ad altre strutture, ma ovviamente pienamente integrati nel pronto soccorso, ci sono poi 9 medici radiologi, 18 tecnici, 6 infermieri e 6 operatori sociosanitari dedicati alla gestione nelle 24 ore della sezione di “imaging” e il medico ortopedico sempre disponbile nelle 24 ore.
Sotto il profilo organizzativo, i turni prevedono per tutti i 365 giorni dell’anno, la presenza di 2 medici sulla 24 ore in pronto soccorso, più altri due medici nella area di degenza di medicina d’urgenza. Gli infermieri turnano tra la mattina (11), il pomeriggio (11) e la notte (7), mentre gli operatori socio sanitari, sono sempre 4 per ogni turno. E’ ovvio che secondo le necessità, questo personale ha una flessibilità di utilizzo nelle diverse sale “colore” o in degenza.

Due nuove strutture/servizi al piano inferiore.
Nei locali sottostanti il Pronto soccorso, collegati con questo ultimo tramite ascensori, prendono il via due nuovissimi servizi a disposizione dei cittadini, di grande utilità sia alla attività del Pronto soccorso che ai vari reparti ospedalieri.

Il primo si chiama “Admission/Discharge Room”. Accoglierà pazienti selezionati in attesa di ricovero o di dimissione permettendo di liberare posti letto di osservazione e postazioni visita in Pronto Soccorso. Da questa struttura ci si aspetta anche una riduzione dei tempi di attesa per l’accesso alle sale visita del Pronto Soccorso ed una semplificazione della fase di dimissione dei pazienti dai reparti, consentendo così di anticipare l’utilizzo dei posti letto liberi da parte dei pazienti del Pronto Soccorso in attesa del ricovero. Tradotto, significa che nei reparti di degenza i letti rimangono spesso occupati senza una particolare attività clinica, sia in dimissione, sia in attesa di ricovero. Questo è dovuto al fatto che la dimissione arriva spesso in tarda mattinata, ma poi fino al pomeriggio il paziente non lascia l’ospedale, tenendo occupato il posto letto. Ecco che il trasferimento di questi pazienti “in uscita” alla discharge room consentirà di liberare subito i posti letto. Su un movimento così grande come quello che si registra al San Donato, ci si aspettano grandissimi benefici.

Il secondo è il “Modulo di Continuità Assistenziale”. Qui l’area di degenza è specializzata nell'assistenza alla fase di pre-dimissione a pazienti che hanno concluso l’iter diagnostico e con una situazione clinica stabile, ma che necessitano di proseguire un percorso clinico/assistenziale/riabilitativo in vista di una successiva, ma non immediata dimissione. Anche la realizzazione di questa area permette di garantire un congruo ricambio nelle degenze dedicate a pazienti “acuti”, assicurando comunque il corretto livello di assistenza ai pazienti in fase di post acuzie. In sostanza vi accederanno quei pazienti clinicamente pronti a tornare nelle proprie abitazioni, ma per i quali è necessaria una fase di transitoria che consenta ai medici di medicina generale di prenderli in carico.
Queste due strutture saranno gestiti da infermieri e operatori socio sanitari.